Клинические проявления язвенной болезни

Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: жгучая боль в эпигастрии, продолжительностью от 90 мин до 3 ч, возникает после еды, часто ночью, прием пищи облегчает боль.

При язвенной болезни желудка жгучая боль в эпигастральной области чаще бывает связана с приемом пищи; характерны анорексия, отвращение к еде, похудание (около 40 %). Значительны индивидуальные вариации. Подобные симптомы встречаются и у лиц без доказанной пептической язвы («неязвенная диспепсия»); в этих случаях стандартная терапия менее эффективна.

Осложнения

Кровотечение, обструкция, пенетрация, вызывающие острый панкреатит, перфорацию, некупируемые частые рецидивы.

Диагностика

Дуоденальная язва: эндоскопия и бариевая рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Язвенная болезнь желудка: эндоскопия верхнего отдела ЖКТ часто предпочтительна для исключения возможности малигнизации язвы (взятие материала путем соскоба для цитологического исследования > 6 биоптатов из края язвы). Рентгенологические признаки малигнизации: язва с образованием складок, не расходящихся от краев язвы, большие размеры язвы (2,5-3 см).

Лечение

Цель медикаментозной терапии — облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений, предупреждение рецидивов. При язвенной болезни желудка врач должен исключить малигнизацию (эндоскопический контроль заживления). Ограничение диеты не обязательно при назначении современных препаратов; курение препятствует заживлению и должно быть прекращено. Стандартные средства (блокаторы Н2-рецепторов, сукралфат, антациды) эффективны в одинаковой степени (80-90 % заживления дуоденальных и 60 % — желудочных язв в течение 6 нед, хотя заживление происходит быстрее при использовании омепразола; большие язвы заживляют медленнее, чем малые, табл. 110-1).

Таблица 110-1 Медикаментозное лечение язвенной болезни

Механизм Доза Побочное действие
АНТАЦИДЫ
Нейтрализация кислоты 140 ммоль через 1 ч после еды и перед сном (например, 30 мл Маалокс); снижают дозы вдвое по достижении эффекта (15 мл после еды + перед сном) Диарея (Mg), запор (А1), остеомаляция, молочно-щелочной синдром (повышение конц-ии Са, Р, НСО3, мочевины, креатинина в сыворотке крови, вызванные кальция карбонатом)
ЦИМЕТИДИН*
Блокада Н2-рецепторов 300 мг 4 раза в день или 400 мг 2 раза в день или 800 мг перед сном Нечастые: антиандрогенный эффект (высокие дозы), спутанность сознания, повышение креатинина, снижение метаболизма медикаментов в печени, повышение активности АлАТ в сыворотке крови; реже — изменения крови
РАНИТИДИН
Блокада Н2-рецепторов 150мг 2 раза в день или 300 мг перед сном Как у циметидина, но антиандрогенное действие, влияние на психику и метаболизм лекарств менее выражены; реже — случаи гепатита
ФАМОТИДИН
Блокада Н2-рецепторов 40 мг перед сном Как у ранитидина
НИЗАТИДИН
Блокада Н2-рецепторов 300 мг перед сном Как у ранитидина
СУКРАЛФАТ
Обволакивание язвы, связывание пепсина 1 г за 1 ч до еды + перед сном или 2 г 2 раза в день Запор, связывание медикаментов, принимаемых вместе с сукралфатом

Таблица 110-1 Медикаментозное лечение язвенной болезни (продолжение)



Механизм Доза Побочное действие
МИЗОПРОСТОЛ
Простагландин, повышение защитных свойств слизистой оболочки, уменьшение секреции НС1 200 мкг 4 раза в день, для профилактики язв, вызванных НПВС Диарея, сокращение матки (не применять у женщин детородного возраста)
ОМЕПРАЗОЛ
ИнгибируетНМС-АТФ-азу (протонный насос) обкладочных клеток желудка 20мг каждое утро Метаболизм лекарств в печени снижен; применяют лишь для кратковременного (8 нед) лечения дуоденальных язв и гиперсекреторных состояний (синдром Золлингера — Эллисона), из-за опасения, что анацидное состояние и последующая гипергастринемия повышают риск возникновения рака (не доказано)**
«ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ»
Эрадикация Н. pylori Субсалицилат висмута 2 таблетки 4 раза в день, амоксициллин 500 мг 4 раза в день или тетрациклин 500 мг 3 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Лечат в течение 2 нед (комбинируют с Н2-блокаторами) Тягостные; диарея, псевдомембранозный колит, резистентность к метронидазолу
ОМЕПРАЗОЛ С АНТИБИОТИКАМИ
Эрадикация Я. pylori (плюс торможение протонного насоса) Омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 500 мг 4 раза в день (или кларитромицин 500 мг 3 раза в день). Лечение в течение 2 нед Как у омепразола и при «тройной терапии», но частота побочного действия ниже

* Большинство гастроэнтерологов отказались от применения циметидина из-за обилия побочных эффектов.
** В настоящее время омепразол и препарат 2-го поколения — пантопразол — применяются более длительные сроки, до эпителизации язвы. — Прим. ред.



Таблица 110-2 Хирургическое лечение дуоденальной язвы

Операция Частота рецидивов (%) Частота осложнений
Ваготомия + антрэктомия (Бильрот I или II)* Самая высокая
Ваготомия и пилоропластика Промежуточная
Париетальная ваготомия (проксимальная, суперселективная) Самая низкая

* Бильрот I — гастродуоденостомия; Бильрот II — гастроеюностомия.

Предполагают, что только курсы эрадикации Я. pylori в желудке (см. ниже) снижают частоту последующих рецидивов язвы. Ликвидацию инфекционного процесса, вызываемого Я. pylori, оставляют в резерве для частых, рецидивирующих или реф-рактерных язв, хотя и рассматривают как лечение выбора для всех язв, связанных с наличием Я. pylori.

Поддерживающая терапия. Назначение после заживления язвы ранитидина или низатидина 150 мг на ночь, фамотидина 20 мг на ночь или сукралфата 1 г 2 раза в день уменьшает частоту рецидивов в течение 1 года от 60-70 % до 20 %; указанные медикаменты оставляют в резерве для больных с частыми рецидивами или угрозой осложнения. Необходимость применения данных препаратов отпадает после эрадикации Я. pylori.

Хирургическое вмешательство показано при осложнениях (персистирующие или рецидивирующие кровотечения, обструкции, перфорации) или рефрактерно-сти к медикаментозной терапии (определение уровня гастрина в сыворотке крови для исключения гастриномы). Хирургическое лечение дуоденальной язвы представлено в табл. 110-2. При язве желудка выполняют субтотальную гастрэктомию.

Послеоперационные осложнения: 1) обструкция афферентной петли (Бильрот II); 2) гастрит с регургитацией желчью; 3) демпинг-синдром (быстрое опорожнение желудка с абдоминальным дистрессом + вазомоторные симптомы, возникающие после приема пищи); 4) диарея, после проведенной ваготомии; 5) безоар; 6) анемия (недостаточное всасывание железа, витамина В12, фолата); 7) мальабсорбция (плохое перемешивание содержимого желудка, соков поджелудочной железы, желчи; избыточный рост бактерий); 8) остеомаляция и остеопороз (недостаточное всасывание витамина D и Са); 9) карцинома культи желудка.


7392432525764575.html
7392481034110031.html
    PR.RU™